ООО «ЦСМ Клиника Больничная» взыскала через Арбитражный суд Томской области со страховщика оплату лечения, оказанного сверх плановых объемов
В Арбитражный суд Томской области обратилась ООО «ЦСМ Клиника Больничная» с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». В заявлении клиника просила взыскать 12 704 882 рублей задолженности по оплате медицинских услуг в рамках ОМС.
Клиника пояснила, что страховщик не принял к оплате счета за оказанные застрахованным гражданам медуслуги, выставленные в соответствии с согласованными тарифами. Отказ мотивирован превышением плановых объемов медицинской помощи. Однако действующее законодательство не позволяет клинике отказать обратившимся за лечением лицам, в связи с чем отказ в оплате такой помощи со стороны страховой компании является незаконным.
СОГАЗ с иском не согласился. Указал, что оплата медпомощи осуществляется в пределах установленных Комиссией объемов. Клиника не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату лечения, предоставленного сверх установленных объемов. Клиника не обращалась в Комиссию за выделением дополнительных объемов и об их превышении не уведомляла. Отказ в оплате выставленных счетов со стороны страховщика является самозащитой права и не нарушает интересы клиники.
Третьим лицом к участию в деле привлечен ТФОМС, который посчитал иск необоснованным. Фонд отметил, что решение о выделении клинике конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов ее предоставления, применимым к данной медицинской организации.
В ходе судебного разбирательства суд установил:
в процессе рассмотрения дела возникла необходимость разрешить вопросы о качестве и стоимости предоставленного по спорным случаям лечения, в связи с чем подлинники представленных в материалы дела медицинских карт переданы в СОГАЗ для проведения медико-экономической экспертизы;
по результатам исследования страховщик выявил дефекты лечения по коду 4.3 (Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36) в 23 случаях оказания медпомощи, в связи с чем клиника уменьшила исковые требования до 12 565 489 рублей;
между спорящими сторонами заключен договор на оказание и оплату медпомощи в рамках ОМС, по которому истец предоставляет застрахованным лицам лечение, а страховщик оплачивает его;
в рамках договора клиника выставила счета на оплату оказанной по ОМС помощи, которые не были оплачены страховщиком в объеме 12 565 489 рублей, в связи с чем истец направил досудебную претензию, оставленную ответчиком без удовлетворения;
к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»;
доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в СОГАЗ и вне территории Томской области, не представлено, а единственным основанием отказа в оплате оказанной медицинской помощи является превышение клиникой установленных объемов медицинской помощи;
поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате;
страховщиком не оспаривается, что спорные медицинские услуги предусмотрены территориальной программой ОМС, но превышают установленный объем;
в Определении ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, Определении ВС № 4-ПЭК19 от 1111.03.2019 по делу № А15-6379/2016 сформулированы критерии, которые могут быть положены в основу возражений по данной категории спора: факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, и качество оказания медицинской помощи. Бремя доказывания наличия указанных критериев лежит на клинике, а страховщик и ТФОМС обязаны их опровергнуть;
надлежащее качество предоставленного лечения и факт его оказания застрахованным лицам страховщиком и ТФОМС не оспорены;
обязанность СОГАЗ оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК и заключенного сторонами договора. Отказ от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен;
кроме того, заявляя возражения о превышении планового объема медицинской помощи, СОГАЗ не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховщику в соответствии с п. 6 ст. 28 Закона об ОМС право на обращение в ТФОМС для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса фонда.
На основании вышеизложенных выводов, суд решил удовлетворить требования клиники в полном объеме и взыскать со страховой компании 12 565 489 рублей задолженности, а также 2 000 рублей госпошлины.
В доход бюджета с СОГАЗ взыскана госпошлина в размере 83 827 рублей.
Решение в законную силу не вступило.
Аккредитация медицинских работников под ключ в России предоставляет комплексный подход к организации и сопровождению процесса аккредитации. Вот дополнительная информация о таких услугах:
Подготовка документов: Специалисты помогут вам подготовить все необходимые документы для аккредитации, включая заявления, анкеты, сертификаты об образовании и другие документы, требуемые аккредитационными органами.
Организация процесса: Компания, занимающаяся аккредитацией, будет координировать весь процесс аккредитации от начала до конца. Это включает установление сроков, предоставление информации о требованиях, подготовку плана действий и обеспечение своевременной подачи документов.
Сопровождение проверок: Если в процессе аккредитации требуется прохождение проверок или инспекций, специалисты будут сопровождать вас на всех этапах, предоставлять необходимую информацию и помощь в подготовке к проверкам.
Подготовка к экзаменам: В случае, если аккредитация требует прохождения экзаменов или тестирования, компания поможет вам подготовиться к ним, предоставив материалы для самостоятельного изучения или организуя специальные подготовительные курсы.
Обеспечение соответствия требованиям: Специалисты помогут вам обеспечить полное соответствие требованиям аккредитационных органов, включая оценку ваших профессиональных навыков и знаний, а также соответствие этическим и профессиональным стандартам.
Сопровождение и продление аккредитации: Компания будет следить за сроками действия вашей аккредитации и поможет вам своевременно продлить ее, предоставляя необходимые услуги и помощь в обновлении документации.
