Аккредитация медработников под ключ. СОГАЗ-Мед выплатит более 12 млн. руб. задолженности по ОМС Центру семейной медицины

Периодическая аккредитация медработников

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» взыскала через Арбитражный суд Томской области со страховщика оплату лечения, оказанного сверх плановых объемов

В Арбитражный суд Томской области обратилась ООО «ЦСМ Клиника Больничная» с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». В заявлении клиника просила взыскать 12 704 882 рублей задолженности по оплате медицинских услуг в рамках ОМС.

Клиника пояснила, что страховщик не принял к оплате счета за оказанные застрахованным гражданам медуслуги, выставленные в соответствии с согласованными тарифами. Отказ мотивирован превышением плановых объемов медицинской помощи. Однако действующее законодательство не позволяет клинике отказать обратившимся за лечением лицам, в связи с чем отказ в оплате такой помощи со стороны страховой компании является незаконным.

СОГАЗ с иском не согласился. Указал, что оплата медпомощи осуществляется в пределах установленных Комиссией объемов. Клиника не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату лечения, предоставленного сверх установленных объемов. Клиника не обращалась в Комиссию за выделением дополнительных объемов и об их превышении не уведомляла. Отказ в оплате выставленных счетов со стороны страховщика является самозащитой права и не нарушает интересы клиники.

Подача документов на аккредитацию медработников

Третьим лицом к участию в деле привлечен ТФОМС, который посчитал иск необоснованным. Фонд отметил, что решение о выделении клинике конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов ее предоставления, применимым к данной медицинской организации.

В ходе судебного разбирательства суд установил:

  • в процессе рассмотрения дела возникла необходимость разрешить вопросы о качестве и стоимости предоставленного по спорным случаям лечения, в связи с чем подлинники представленных в материалы дела медицинских карт переданы в СОГАЗ для проведения медико-экономической экспертизы;
  • по результатам исследования страховщик выявил дефекты лечения по коду 4.3 (Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36) в 23 случаях оказания медпомощи, в связи с чем клиника уменьшила исковые требования до 12 565 489 рублей;
  • между спорящими сторонами заключен договор на оказание и оплату медпомощи в рамках ОМС, по которому истец предоставляет застрахованным лицам лечение, а страховщик оплачивает его;
  • в рамках договора клиника выставила счета на оплату оказанной по ОМС помощи, которые не были оплачены страховщиком в объеме 12 565 489 рублей, в связи с чем истец направил досудебную претензию, оставленную ответчиком без удовлетворения;
  • к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»;
  • доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в СОГАЗ и вне территории Томской области, не представлено, а единственным основанием отказа в оплате оказанной медицинской помощи является превышение клиникой установленных объемов медицинской помощи;
  • поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате;
  • страховщиком не оспаривается, что спорные медицинские услуги предусмотрены территориальной программой ОМС, но превышают установленный объем;
  • в Определении ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, Определении ВС № 4-ПЭК19 от 1111.03.2019 по делу № А15-6379/2016 сформулированы критерии, которые могут быть положены в основу возражений по данной категории спора: факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, и качество оказания медицинской помощи. Бремя доказывания наличия указанных критериев лежит на клинике, а страховщик и ТФОМС обязаны их опровергнуть;
  • надлежащее качество предоставленного лечения и факт его оказания застрахованным лицам страховщиком и ТФОМС не оспорены;
  • обязанность СОГАЗ оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК и заключенного сторонами договора. Отказ от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен;
  • кроме того, заявляя возражения о превышении планового объема медицинской помощи, СОГАЗ не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховщику в соответствии с п. 6 ст. 28 Закона об ОМС право на обращение в ТФОМС для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса фонда.
  Аккредитация медработников под ключ. Периодические медицинские осмотры у части работников могут быть отложены на 6 месяцев

На основании вышеизложенных выводов, суд решил удовлетворить требования клиники в полном объеме и взыскать со страховой компании 12 565 489 рублей задолженности, а также 2 000 рублей госпошлины.

В доход бюджета с СОГАЗ взыскана госпошлина в размере 83 827 рублей.

Решение в законную силу не вступило.

Аккредитация медицинских работников под ключ в России предоставляет комплексный подход к организации и сопровождению процесса аккредитации. Вот дополнительная информация о таких услугах:

  1. Подготовка документов: Специалисты помогут вам подготовить все необходимые документы для аккредитации, включая заявления, анкеты, сертификаты об образовании и другие документы, требуемые аккредитационными органами.

  2. Организация процесса: Компания, занимающаяся аккредитацией, будет координировать весь процесс аккредитации от начала до конца. Это включает установление сроков, предоставление информации о требованиях, подготовку плана действий и обеспечение своевременной подачи документов.

  3. Сопровождение проверок: Если в процессе аккредитации требуется прохождение проверок или инспекций, специалисты будут сопровождать вас на всех этапах, предоставлять необходимую информацию и помощь в подготовке к проверкам.

  4. Подготовка к экзаменам: В случае, если аккредитация требует прохождения экзаменов или тестирования, компания поможет вам подготовиться к ним, предоставив материалы для самостоятельного изучения или организуя специальные подготовительные курсы.

  5. Обеспечение соответствия требованиям: Специалисты помогут вам обеспечить полное соответствие требованиям аккредитационных органов, включая оценку ваших профессиональных навыков и знаний, а также соответствие этическим и профессиональным стандартам.

  6. Сопровождение и продление аккредитации: Компания будет следить за сроками действия вашей аккредитации и поможет вам своевременно продлить ее, предоставляя необходимые услуги и помощь в обновлении документации.

Добавить комментарий