Доводы ГУП «Забайкалмедстрах» о расчете финансирования медорганизации-фондодержателя строго за счет принятых в регионе дифференцированных подушевых нормативов признаны обоснованными
В Арбитражный суд Забайкальского края обратилось ФГБУЗ «Медико-санитарная часть № 107 ФМБА» с иском к ГУП Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах». В заявлении МСЧ просила взыскать со страховой задолженность по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по ОМС за период февраль-май 2016 года в размере 19 015 578 рублей.
Страховая компания иск не признала, указала на несоблюдение претензионного порядка и пропуск исковой давности.
К участию в деле привлечены ФМБА, считающее исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению, и ТФОМС Забайкальского края, поддерживающий позицию ответчика.
В ходе судебного разбирательства исковые требования неоднократно уточнялись. Первоначально истец просил взыскать 14 369 118 рублей задолженности, затем 4 850 074 рубля, в итоге к взысканию были заявлены 19 015 578 рублей задолженности. Ответчик против принятия уточнений возражал, отмечая, что новые требования являются самостоятельными и требуют рассмотрения в отдельном производстве.
Однако суд принял к рассмотрению уточненные требования, поскольку они основаны на том же договоре, возникли за тот же период, а в ходе разбирательства следует установить те же обстоятельства.
Рассматривая исковые требования МСЧ, Арбитражный суд установил:
спор между сторонами возник в связи с ненадлежащим исполнением СК обязательства по оплате оказанных медицинских услуг;
в рамках досудебного урегулирования МСЧ вручила страховой компании письменную претензию, в которой указала на задолженность по договору за оказанные в период с февраля по март 2016 года услуги застрахованным лицам;
страховая отметила, что в претензии и первоначальных исковых требованиях речь шла о взыскании сумм, удержанных СК для оплаты внешних услуг, на основании актов МЭК, составленных в марте-июне 2016 года, а уточненные требования вытекают из неоплаты сумм за амбулаторные и стационарные услуги, предъявленных к оплате на основании реестров, в связи с чем претензионный порядок по уточненной сумме иска не соблюден. МСЧ по данному вопросу пояснила, что изменение суммы иска связано с выяснением в ходе разбирательства перечня услуг, не оплаченных за спорные периоды;
суд отклонил доводы ответчика по поводу претензионного порядка, поскольку независимо от вида спорных услуг, основанием иска является неисполнение страховой обязательств по оплате оказанных медицинских услуг в период февраль-май 2016 года;
срок исковой давности по заявленным требованиям является общим и составляет 3 года. Срок оплаты по спорным услугам установлен договором не позднее 22 марта 2016 года, а с исковым заявлением МСЧ обратилась в суд 1 марта 2019 года – суд посчитал срок исковой давности не пропущенным;
суд установил, что спор о взыскании задолженности за оказанные услуг и оплату медицинской помощи по ОМС возник в связи с различным толкованием сторонами определения способа оплаты;
так, МСЧ полагает, что услуги оплате за каждый месяц подлежат в сумме объема финансирования, рассчитанного по ДПН без вычета стоимости внешних услуг, и стоимости оказанной в спорном периоде стационарной помощи, рассчитанной за каждый законченный случай;
страховая считает, что оплате подлежит только объем финансирования, рассчитанный по ДПН, за вычетом стоимости услуг, оказанных иными медорганизациями прикрепленным к МСЧ лицам. Стоимость оказанных МСЧ стационарных услуг уже включена в объемы финансирования по ДПН;
в спорный период на территории региона действовало Тарифное соглашение, по которому МСЧ является медицинской организацией-фондодержателем (далее – МОФ), участвует в расчетах по фондодержанию и оказывает медпомощь в амбулаторных и в стационарных условиях;
МОФ в рамках данного Тарифного соглашения – это медорганизация любой формы собственности, участвующая в реализации территориальной программы и имеющая прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу (ДПН) за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом фондодержания;
фондодержание – это способ подушевого финансирования МОФ. Подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность МОФ и дополнительные средства, за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным гражданам в иных медорганизациях;
договором определена методика расчета суммы финансирования МОФ со стороны страховой, в которой отражены численность прикрепленных граждан, ДПН на одного застрахованного и сумма за внешние услуги в других медорганизациях;
при превышении стоимости внешних услуг над суммой финансирования МОФ, страховая удерживает необходимую сумму со счета за следующий отчетный период;
размер ДПН предусматривает объем финансирования МОФ на собственную деятельность и включает фонды для оплаты внешних медицинских услуг ;
из суммы финансирования МСЧ за спорные периоды страховая исключила стоимость внешних услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями застрахованным лицам, прикрепленным к МСЧ;
МСЧ полагает, что страховая неправомерно исключила стоимость таких внешних услуг, не оплатила стоимость самостоятельно оказанных услуг стационара, которая должна быть рассчитана сверх объемов финансирования по ДПН за каждый законченный случай;
свои доводы МСЧ основывает на несоответствии Тарифного соглашения, утвержденного во исполнение территориальной программы, требованиям базовой программы ОМС в части определения способов оплаты медпомощи, оказываемой застрахованным лицам;
вышеприведенные доводы суд считает необоснованными. Глава IV Федеральной программы, территориальная программа содержат перечень возможных способов оплаты оказанной медицинской помощи (за единицу объема либо за законченный случай) безотносительно порядка финансирования медицинской организации. Механизм же расчета суммы финансирования для медицинской организации, в зависимости от ее отнесения к фондодержателю или исполнителю, устанавливается в территориальной программе;
тарифное соглашение в части определения механизма расчета объема финансирования в зависимости от статуса медорганизации является нормативным правовым актом, поскольку адресовано в этом смысле неопределенному кругу лиц, направлено на урегулирование правоотношений в сфере здравоохранения, рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, которые в течение года могут меняться;
тарифное соглашение не оспорено, является обязательным для исполнения участниками системы ОМС на территории региона;
с учетом приведенного регулирования, расчеты сумм финансирования, произведенные страховой в спорный период, обоснованно выполнены по правилам Тарифного соглашения, предусматривающего оплату оказанных МСЧ услуг строго за счет ДПН.
Основываясь на приведенных выше доводах, Арбитражный суд принял решение отказать в удовлетворении заявленных МСЧ требований.
Решение в законную силу не вступило.
Аккредитация медицинских работников под ключ в России предоставляет комплексный подход к организации и сопровождению процесса аккредитации. Вот дополнительная информация о таких услугах:
Подготовка документов: Специалисты помогут вам подготовить все необходимые документы для аккредитации, включая заявления, анкеты, сертификаты об образовании и другие документы, требуемые аккредитационными органами.
Организация процесса: Компания, занимающаяся аккредитацией, будет координировать весь процесс аккредитации от начала до конца. Это включает установление сроков, предоставление информации о требованиях, подготовку плана действий и обеспечение своевременной подачи документов.
Сопровождение проверок: Если в процессе аккредитации требуется прохождение проверок или инспекций, специалисты будут сопровождать вас на всех этапах, предоставлять необходимую информацию и помощь в подготовке к проверкам.
Подготовка к экзаменам: В случае, если аккредитация требует прохождения экзаменов или тестирования, компания поможет вам подготовиться к ним, предоставив материалы для самостоятельного изучения или организуя специальные подготовительные курсы.
Обеспечение соответствия требованиям: Специалисты помогут вам обеспечить полное соответствие требованиям аккредитационных органов, включая оценку ваших профессиональных навыков и знаний, а также соответствие этическим и профессиональным стандартам.
Сопровождение и продление аккредитации: Компания будет следить за сроками действия вашей аккредитации и поможет вам своевременно продлить ее, предоставляя необходимые услуги и помощь в обновлении документации.
