Отступления от закона имеются, но решение Территориального фонда ОМС все же признано необоснованным в связи с неправильным определением кода дефекта
В Арбитражный суд Республики Крым обратилось ООО «Компания «Этель» (больница) с заявлением к ТФ ОМС Республики Крым о признании незаконным решения фонда относительно поданной больницей претензии. В качестве третьего лица на стороне фонда привлечена страховая компания «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала.
В обоснование своих требований больница сослалась на принятие фондом решения по претензии, которую заявитель подал по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Решением претензия признана необоснованной. Заявитель считает данное решение незаконным.
Фонд и страховая компания возражали против удовлетворения исковых требований.
Выслушав доводы сторон и изучив материалы дела, суд установил:
в дело представлен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключенный между страховой компанией и клиникой, в рамках которого страховой проведена ЭКМП за периоды с 01.03.2018 по 31.03.2018 и с 01.07.2018 по 31.07.2018;
в актах по результатам ЭКМП отражены нарушения с кодом 1.4; дефекты медицинской помощи по одному акту выявлены на сумму 47 715 рублей, по другому – 52 488 рублей, штрафы по обоим актам составили 10 691 рубль;
акты подписаны больницей с протоколом разногласий, в связи с чем заявителем направлена в фонд претензия;
на основании претензии фонд провел реэкспертизу, по результатам которой претензия признана необоснованной;
согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326 «Об ОМС в РФ» страховая компания контролирует оказание медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения ЭКМП;
п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона № 326 предусмотрено, что фонд осуществляет контроль над использованием средств ОМС страховыми компаниями и больницами, в том числе проводит проверки и ревизии;
ТФ ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой затрат на оплату медуслуг снижает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных по соглашению обязательств, кроме того, по результатам проверочных мероприятий применяются меры, предусмотренные законом и условиями договора, заключенного с больницей;
в случае поступления претензии от клиники, не урегулированной со страховой компанией, проводится реэкспертиза на основании Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовал на момент принятия оспариваемого решения);
медпомощь оплачивается за счет средств ОМС без использования собственных средств пациентов, бесплатно осуществляется и обеспечение больных лекарствами, а также медицинскими изделиями, включенными в перечень имплантируемых человеку – при условии оказания соответствующих услуг по назначению врача;
услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 с частотой применения 1 (100%). При направлении лечащим врачом пациента в больницу для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая саму линзу, должен быть предоставлен пациенту бесплатно за счет средств ОМС;
в ходе повторных экспертных мероприятий выявлены факты, что граждане перед получением медицинских услуг в больнице, помимо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, предусмотренного ст. 20 Закона № 323, вынуждены дополнительно давать согласия, непредусмотренные действующим законодательством, на определенные условия оказания медицинской помощи;
во всех двух случаях пациенты были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в больницу в рамках программы ОМС, интраокулярные линзы были приобретены пациентами за счет собственных личных средств для проведения соответствующего операции;
в связи с этим страховая компания и фонд установили нарушение больницей закона, актами экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы установлен код дефекта 1.4 в двух случаях, согласно которому в случае взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, могут быть применены санкции в виде 100 % неоплаты медицинской помощи;
вместе с тем, в рассматриваемых случаях имело место приобретение только ИОЛ, то есть медицинского изделия за счет застрахованного лица, а не взимания платы за оказанную медицинскую помощь;
в связи с этим, применению подлежит код дефекта 1.5., предполагающий приобретение пациентом в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых человеку, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;
довод фонда, применение кода 1.5 недопустимо, поскольку интраокулярные линзы не входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год, судом отклонен – линзы включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых человеку, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р;
суд подчеркнул, что в обоих случаях оказания медицинской помощи расходный материал подлежал предоставлению пациентам бесплатно за счет средств ОМС, что свидетельствует о необходимости установления кода дефекта 1.5, а не 1.4, как было установлено страховой организацией и фондом;
нарушение оспариваемым решением прав и законных интересов заявителя выражается в том, что именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа;
в качестве платежных документов в материалы дела предоставлены чеки, из которых видна оплата именно медицинского изделия, но не взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь. Суд отметил, что акт медико-экономической экспертизы, выписной эпикриз, требование не могут являться доказательствами взимания платы с застрахованного лица;
в материалах дела отсутствуют доказательства взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, следовательно применение кода дефекта 1.4. необоснованно, а оспариваемое решение фонда является незаконным, необоснованным.
На основании вышеизложенных выводов суд принял решение удовлетворить требования больницы и признать незаконным решение Территориального фонда ОМС Республики Крым в части признания необоснованной претензии ООО «Компания «Этель». Дополнительно с фонда в пользу больницы взыскали судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3000 рублей.
Решение в законную силу не вступило. Территориальный фонд ОМС Республики Крым подал апелляционную жалобу.
Аккредитация медицинских работников под ключ в России предоставляет комплексный подход к организации и сопровождению процесса аккредитации. Вот дополнительная информация о таких услугах:
Подготовка документов: Специалисты помогут вам подготовить все необходимые документы для аккредитации, включая заявления, анкеты, сертификаты об образовании и другие документы, требуемые аккредитационными органами.
Организация процесса: Компания, занимающаяся аккредитацией, будет координировать весь процесс аккредитации от начала до конца. Это включает установление сроков, предоставление информации о требованиях, подготовку плана действий и обеспечение своевременной подачи документов.
Сопровождение проверок: Если в процессе аккредитации требуется прохождение проверок или инспекций, специалисты будут сопровождать вас на всех этапах, предоставлять необходимую информацию и помощь в подготовке к проверкам.
Подготовка к экзаменам: В случае, если аккредитация требует прохождения экзаменов или тестирования, компания поможет вам подготовиться к ним, предоставив материалы для самостоятельного изучения или организуя специальные подготовительные курсы.
Обеспечение соответствия требованиям: Специалисты помогут вам обеспечить полное соответствие требованиям аккредитационных органов, включая оценку ваших профессиональных навыков и знаний, а также соответствие этическим и профессиональным стандартам.
Сопровождение и продление аккредитации: Компания будет следить за сроками действия вашей аккредитации и поможет вам своевременно продлить ее, предоставляя необходимые услуги и помощь в обновлении документации.
