ООО «Офтальмологический центр» доказало, что превышение запланированного объема медицинской помощи – не повод для отказа в оплате оказанных услуг
С иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в Арбитражный суд Ярославской области обратилось ООО «Офтальмологический центр». В качестве третьего лица к участию в деле привлечен ТФОМС Ярославской области.
Центр просил взыскать со страховой компании 43 561 рубль долга по оплате медицинских услуг за май 2019 года, 43 561 рубль долга за август 2019 года, а также пени 1 529 и 496 рублей соответственно до даты обращения в суд и далее с продолжением начисления по день фактической оплаты.
Страховая компания против удовлетворения иска возражала.
Рассмотрев материалы дела, Арбитражный суд установил:
между сторонами спора заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которым центр предоставляет необходимую медпомощь застрахованному лицу, а страховая оплачивает лечение в соответствии с территориальной программой ОМС;
в мае и августе 2019 года центр оказал медуслуги застрахованному гражданину на сумму 87 123 рубля, о чем выставил страховой компании счета;
по результатам контрольных мероприятий страховая отказалась оплачивать оказанные услуги в связи с оказанием медпомощи сверх распределенного объема ее оказания, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы;
согласно п. 1 ст. 4 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ», ОМС призвано обеспечить бесплатное лечение застрахованного лица при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату осуществляется по тарифам на оплату и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС;
факт оказания центром медицинских услуг застрахованному лицу установлен судом, подтверждается материалами дела и страховой компанией не оспаривается. Возражений по объему и качеству помощи страховой в материалы дела не представлено;
отказывая истцу в оплате, СОГАЗ-МЕД указал на превышение согласованных объемов оказания медицинской помощи, однако такое превышение не может служить основанием для отказа в иске;
в соответствии с ч. 6 ст. 38 Закона «Об ОМС» в случае превышения установленного для страховой компании объема средств на оплату медпомощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой недостающих для оплаты средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;
СОГАЗ-МЕД не оспаривает факт оказания центром медпомощи надлежащего качества в соответствии с программой ОМС. Доказательств того, что лечение не предоставлено истцом или оказано по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено. Таким образом, оказанные центром медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере;
в рамках действующего закона зависимость между запланированным объемом медицинской помощи в рамках ОМС и возможностью ее оказания медицинским центром обратившемуся гражданину отсутствует – таким образом гарантируется предоставление необходимых медицинских услуг застрахованным лицам на безвозмездной основе;
суд отметил, что центр не вправе отказывать обратившимся за помощью застрахованным гражданам в лечении, в соответствии с положениями ст. 11 Закона «Об основах охраны здоровья граждан»;
при этом, если запланированный объем помощи не соответствует реальной потребности населения в ней, превышение медицинской организацией такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности.
Учитывая изложенные выше доводы, суд решил удовлетворить исковые требования и взыскать с АО «Страхования компания «СОГАЗ-МЕД» в пользу ООО «Офтальмологический центр» 87 123 рублей основного долга, 1 662 рублей пени с продолжением начисления до момента фактической оплаты, а также 3 551 рубль расходов по оплате госпошлины.
Решение в законную силу не вступило.
Аккредитация медицинских работников под ключ в России предоставляет комплексный подход к организации и сопровождению процесса аккредитации. Вот дополнительная информация о таких услугах:
Подготовка документов: Специалисты помогут вам подготовить все необходимые документы для аккредитации, включая заявления, анкеты, сертификаты об образовании и другие документы, требуемые аккредитационными органами.
Организация процесса: Компания, занимающаяся аккредитацией, будет координировать весь процесс аккредитации от начала до конца. Это включает установление сроков, предоставление информации о требованиях, подготовку плана действий и обеспечение своевременной подачи документов.
Сопровождение проверок: Если в процессе аккредитации требуется прохождение проверок или инспекций, специалисты будут сопровождать вас на всех этапах, предоставлять необходимую информацию и помощь в подготовке к проверкам.
Подготовка к экзаменам: В случае, если аккредитация требует прохождения экзаменов или тестирования, компания поможет вам подготовиться к ним, предоставив материалы для самостоятельного изучения или организуя специальные подготовительные курсы.
Обеспечение соответствия требованиям: Специалисты помогут вам обеспечить полное соответствие требованиям аккредитационных органов, включая оценку ваших профессиональных навыков и знаний, а также соответствие этическим и профессиональным стандартам.
Сопровождение и продление аккредитации: Компания будет следить за сроками действия вашей аккредитации и поможет вам своевременно продлить ее, предоставляя необходимые услуги и помощь в обновлении документации.
