Доводы о полном исполнении бюджета и невозможности выделить ООО «ВТБ МС» целевые средства на оплату лечения по ОМС не соответствуют законодательству
К региональному ТФОМС в Арбитражный суд Краснодарского края обратилась страховая компания ВТБ МС с заявлением, в котором просила взыскать 10 486 941 рубль на оплату медицинской помощи по ОМС.
ВТБ МС пояснило, что медучреждение, с которым заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, ранее получило судебный акт о взыскании со страховой 10 486 941 рубля задолженности по договору. Инкассовым поручением с ВТБ МС в пользу медучреждения переведены денежные средства путем списания целевых финансов, предоставленных ТФОМС. В целях исполнения судебного акта ВТБ МС неоднократно направляло запросы в ТФОМС о направлении целевого финансирования, однако в ответ получало отказы без законных оснований.
В процессе изучения обстоятельств дела арбитражный суд установил:
по правовой природе договоры о финансовом обеспечении ОМС, на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являются договорами возмездного оказания услуг;
между ТФОМС и страховой компанией заключен договор о финансовом обеспечении ОМС, по которому ТФОМС финансово обеспечивает деятельность страховой компании, а она в свою очередь оплачивает медпомощь, оказанную застрахованным лицам;
оплата медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС осуществляется исключительно целевыми средствами. В соответствии с п. 6 ст. 14 ФЗ № 326 оплата медпомощи осуществляется за счёт средств целевого финансирования;
однако ТФОМС не исполнил требование закона и условия договора о выделении целевых денежных средств на оплату медицинских услуг, оказанных медицинской организацией;
основания для отказа в финансировании за счет нормированного запаса фонда, предусмотренные ФЗ № 326, отсутствуют;
в связи с тем, что неправомерный отказ ТФОМС в перечислении целевых средств на оплату медицинской помощи по решению суда привел к безакцептному списанию взысканной суммы с расчётного счета страховой компании, предназначенного для осуществления окончательного расчета с медицинскими организациями за медицинскую помощь, у СК перед медицинскими организациями образовалась задолженность по оплате медицинской помощи по ОМС в размере 10 486 941 рубля.
На основании изложенного, арбитражный суд первой инстанции решил удовлетворить требования страховой компании в полном объеме и взыскать в ее пользу с ТФОМС 10 486 941 рубль задолженности. Дополнительно с ТФОМС в пользу СК взыскано 75 435 рублей расходов по уплате госпошлины.
Не согласившись с таким решением, ТФОМС обратился в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд с заявлением о его отмене и принятии нового судебного акта по делу. Апеллянт сослался на то, что бюджетное регулирование ОМС не позволяет в текущем периоде производить расчеты за медицинскую помощь прошлых периодов (услуги оказаны в 2016 году, а решение суда принято в 2018 году), бюджет ТФОМС за 2016 год выполнен на 100%. Дополнительно фонд сослался на акт сверки, подписанный между ТФОМС и СК в январе 2017 года, в котором не отражена спорная задолженность.
Страховая компания возражала против удовлетворения жалобы, просила оставить ее без удовлетворения, а решение суда первой инстанции – без изменения.
Суд апелляционной инстанции, повторно изучив материалы дела, не нашел достаточных оснований для переоценки выводов суда первой инстанции о правомерности требований истца. Суд указал:
при осуществлении деятельности в сфере ОМС у страховых компаний возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим ТФОМС, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ ОМС и оплаты медицинской помощи;
по договору с ТФОМС СК формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из фонда на финансовое ОМС – то есть оплата лечения, проведенного в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми фондом;
ссылка ТФОМС на бюджетное регулирование ОМС является несостоятельной, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи;
оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере;
апелляционный суд указал, что ТФОМС в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС;
довод ТФОМС о том, что бюджет фонда в части реализации территориальной программы ОМС в 2016 году выполнен на 100%, не снимает с него обязанности по финансированию страховой компании на оплату медицинской помощи, оказанной в 2016 году сверх установленных объемов, признанной в 2018 году судом оказанной по ОМС и подлежащей оплате;
доводы апелляционной жалобы повторяют доводы, приведенные в суде первой инстанции, и свидетельствуют о несогласии апеллянта с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судом первой инстанции доказательств, но не опровергают их.
Учитывая вышеизложенные выводы, суд апелляционной инстанции постановил решение суда первой инстанции оставить без изменения.
Судебные акты по делу вступили в законную силу.
Ранее мы сообщали о том, что и АльфаСтрахование-ОМС взыскало с ТФОМС Краснодарского края долг в 11,2 млн рублей.
Аккредитация медицинских работников под ключ в России предоставляет комплексный подход к организации и сопровождению процесса аккредитации. Вот дополнительная информация о таких услугах:
Подготовка документов: Специалисты помогут вам подготовить все необходимые документы для аккредитации, включая заявления, анкеты, сертификаты об образовании и другие документы, требуемые аккредитационными органами.
Организация процесса: Компания, занимающаяся аккредитацией, будет координировать весь процесс аккредитации от начала до конца. Это включает установление сроков, предоставление информации о требованиях, подготовку плана действий и обеспечение своевременной подачи документов.
Сопровождение проверок: Если в процессе аккредитации требуется прохождение проверок или инспекций, специалисты будут сопровождать вас на всех этапах, предоставлять необходимую информацию и помощь в подготовке к проверкам.
Подготовка к экзаменам: В случае, если аккредитация требует прохождения экзаменов или тестирования, компания поможет вам подготовиться к ним, предоставив материалы для самостоятельного изучения или организуя специальные подготовительные курсы.
Обеспечение соответствия требованиям: Специалисты помогут вам обеспечить полное соответствие требованиям аккредитационных органов, включая оценку ваших профессиональных навыков и знаний, а также соответствие этическим и профессиональным стандартам.
Сопровождение и продление аккредитации: Компания будет следить за сроками действия вашей аккредитации и поможет вам своевременно продлить ее, предоставляя необходимые услуги и помощь в обновлении документации.
